一、大城市居家和社区医养结合养老问题
1.社区医养服务设施不健全，不能满足居家养老医养需求
社区养老设施不健全。日间照料中心和农村幸福院是居家和社区养老的主要平台。近几年大城市日间照料中心快速发展，仍存在较大缺口。农村幸福院建制村覆盖率较低，基础设施和配套服务不健全。如天津市武清区农村幸福院覆盖率为40%，王庆坨镇已建设的9个幸福院中，只有1个有配套服务。无论建设规模还是服务质量尚不能满足城乡居民养老需求。
社区医疗卫生服务能力差。社区卫生服务中心在医疗设备、科室设置、人员配备、管理制度等方面建设滞后，家庭医生签约服务存在拉郎配现象，被签约人仅被要求签字而没有获悉签约详细信息和服务内容。乡镇卫生院人员少，一个家庭医生签约团队服务规模与自身能力不符，如天津市服务上限为2000人。农村居住分散，难以有效开展康复治疗和医疗护理，影响医养结合服务质量。调查发现，城乡家庭医生签约效果有限，签约团队难以及时满足被签约人的医疗服务需求，签约居民有需求呼叫时经常无人上门服务。
2.老年人健康管理不到位，影响医养康养结合效果
医养结合养老目的之一是提高老年健康水平和生活质量。居家医养结合养老中，老年人健康管理不到位。一方面，老年人健康自我管理水平低，没有掌握科学医养知识。尤其农村老年人。没有养成科学的康养习惯，存在诸如大口吃药大口吃盐的现象。另一方面，社区对老年人的健康管理不到位，社区健康教育、健康宣传、健康扶助等覆盖率低、力度不够，尚未形成社区居民尤其老年人科学养老养生的习惯。
3.居家养老医养护理人员短缺，制约医养服务质量
养老机构普遍达不到5：1的入住老人与护理人员比例标准。一方面，养老服务社会声誉和人员待遇不高，难以吸纳高素质的专业医护人员。农村养老护理人员多为50岁以上的家政工作者，医养结合机构难以吸纳和留住年轻的专业医护人员，难以提供高质量的医疗护理服务。另一方面，无论养老机构经营者还是工作人员都不具备高素养的专业技能，仅能提供吃住服务，难以提供高质量的养老护理、娱乐文化、康复理疗服务。
4.养老机构医养服务社区延伸不足，难以满足老年人多样化需求
特困、孤老、高龄空巢、失能、失独等老年群体更需要社区延伸服务。政府鼓励养老机构承包运营日间照料中心，向社区和家庭延伸专业服务。但社区延伸服务不能满足老年人多样化需求，尤其针对失能半失能老年人的助洁助浴、精神慰藉、健康照护等。涉农区养老机构和社会办养老机构社区延伸服务严重不足。乡镇敬老院和社会办养老机构建设水平层次不齐，养老机构设备设施简陋，配套服务不健全，没有足够能力开展延伸服务，居家老人难以享受配送餐、助餐等基本服务。专业养老机构与居家和社区养老没有建立双向转接通道，机构养老与居家养老难以实现灵活转换，不能满足老年人动态养老需求。
5.城乡养老事业发展水平差别大，医养服务供给能力悬殊
城区财政对养老事业发展负担能力强、支持力度大。但涉农区养老事业发展滞后，乡镇敬老院和农村幸福院自身建设及其社区延伸服务能力不足，对政策依赖性强。用地问题是最大约束因素。都市郊区大部分村庄已没有闲置集体建设用地，在生态红线和耕地红线约束下，一般农用地转用途指标有限，农村养老托幼等公共服务业发展受到用地制约。建设资金缺口大，已建幸福院运营费用短缺，运行困难。
二、提升居家和社区医养结合养老服务质量的建议
2020年10月29日，中共中央关于制定十四五发展规划的建议中提出：“推动养老事业和养老产业协同发展，健全基本养老服务体系，发展普惠型养老服务和互助性养老，支持家庭承担养老功能，培育养老新业态，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。十四五时期，大城市居家和社区养老应注重培育新业态，构建医养康养相补充、自助互助他助相结合的现代养老服务体系。
1. 推动社会化供给和社区化延伸，实现农村医养结合养老服务全覆盖
第一、构建居家养老服务网络。市区以1公里以内为服务半径、涉农区以2-3公里为服务半径，划定居家养老“15分钟”生活服务圈，打造街（镇）级、社区（村）级居家养老服务中心，同时依托社区级居家养老服务中心伞形设置居家养老服务站点，形成居家养老服务网络。
第二、加大农村养老机构建设用地支持。涉农区基层政府组织盘活村庄存量集体建设用地、闲置集体建设用地、零星分散建设用地、闲置农房等，通过拆除、复垦节约出来的建设用地优先用于农村养老托幼等公益性设施建设。
第三、鼓励乡镇卫生院和农村养老机构开展社区延伸服务。引导乡镇卫生院在农村养老院设立常驻站点，指派专人提供专业化医疗服务；针对农村失能、空巢、失独和特困等老年人特殊需求，通过资金补贴、医保准入和床位综合责任险购买等方式鼓励养老机构开展社区延伸服务，大力建设家庭养老床位。
2.拓展医养康养服务范围，推动医养结合服务全面升级
第一、加快建立老年健康服务体系。按照2019年国家卫生健康委等8部门联合印发的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，农村亟需拓展养老服务范围，包括健康管理、保健咨询、疾病诊治、康复护理、长期照护、心理慰藉、文化娱乐、安宁疗护等老年健康服务项目，并由乡镇卫生院组织乡村医生面向老年人开展健康教育。
第二、针对农村特殊群体需求开展入户医养服务。针对农村60岁以上失能半失能人员需求，开展入户医疗、护理等专业服务，包括上门体检、慢性病随访、家庭病床设立等，免收上门服务费。针对失能半失能老人生活需求，社区养老服务站点开展助洁助浴、健康咨询、精神慰藉、便捷购物等全方位服务。
3.深入开展家庭健康教育，提高家庭医养康养自助互助服务能力
第一、引导鼓励社区扶老助老服务走进家庭，着力打造亲情爱老、自助互助、志愿扶老、社会助老服务队伍，对重点困难老年人和残疾人提供一对一的个性化照护。
第二、引导开展健康管理进家庭。培养家庭健康明白人，每个家庭培养一人。健康明白人负责家庭健康教育、健康习惯、健康监督等，实现家庭健康理念和健康素质的全面提升。针对特困、孤老、高龄空巢、失能、失独等特殊群体，建立个人健康档案，生活档案，配备个人健康顾问，借助智能化设备，提供运动监护、睡眠监护、饮食营养保健、生活习惯监护、心脑血管疾病风险评估与保健等服务。
4. 创新教育培训体制，精准化培育医养结合养老专业人才
第一、教育主管部门引导职业院校设立医疗康复、医疗护理和养老护理专业，全日制培养医疗护理、养老护理和管理型专业化人才。学校代表政府与学生签订养老机构从业年限协议，免除学杂费，并给予相应的生活补助。
第二、多样化开展从业人员培训。实施养老院负责人、养老服务从业人员培训计划，提高受训人员在职培训补贴标准，调动参训积极性；组织社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康教育负责人、乡村医生以及健康教育专业机构的工作人员，开展健康教育专业培训。
第三、实施医护专业人员下乡行动计划。建议城区医疗单位组织专业人员轮流下乡驻点，向农村医养结合机构派驻医护专业人员，并将下乡服务经历作为职务职称晋升的重要参考。
5. 加快发展为老服务产业，推动医养结合养老智慧转型
第一、鼓励发展为老服务产业。通过税收、用地、投贷保贴等倾斜性政策培育养老服务新业态新产业，加快开发和生产智慧养老产品、移动辅助用品、无障碍设施等适老化产品，满足老龄化社会需求。
第二、建立城乡一体化智慧养老服务平台。借鉴天津市河东区综合为老服务中心的做法，各区建立智慧养老服务平台。平台以“建立老年人信息数据库”为基础，以“提供生活照料、订餐服务、家政服务、精神关怀、健康管理、安全管理、咨询服务”等为服务内容，以“支持电脑端、微信、手机APP应用形式”为服务手段，通过与区内养老院、日间照料中心、幸福院、老人家食堂等养老服务设施进行数据对接，精准对接服务需求，推进养老服务智慧化转型。
（作者系天津农学院人文学院教授，民盟天津农学院支部主委）
